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兰州市城关区皋兰路
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*(姓名必须与身份证相符)
性 别:
男
女
民族 :
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身份证号码:
*(学校建档用，必须正确填写)
出生日期:
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
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网站制作:王成宾(华育国际兰州网络校区二期学员)
